予約申込みフォーム

健康相談会、健康相談体験、波動調整セラピー（QX-SCIOセッション）の申し込みフォームです。

健康相談ページをご確認のうえ、また、予め直近の予約可能日時をご確認のうえ、「空き」となっている日時でお申込みください。

※フォーム入力に際して予め個人情報保護指針にご同意の上お申込みください。

※フォーム入力・送信だけでは、予約受付は完了しません。折り返し送らせて頂く「予約受付完了」メールをもって予約成立となります。

※以下予約フォームにご入力の前に、ソフトバンクの方、もしくは迷惑メール防止設定をされている方は、homoeopathytokyoshinjuku★gmail.com（★を@に変更ください)の受信許可設定をお願いいたします。

※予約フォーム送信後、１０時間以内に連絡がない場合は、メールアドレスや電話番号の入力ミス等により当センターからお客様にご連絡ができない場合があります。また、システム上の不具合で、ごく稀にフォームが正常送信されない事例が報告されております。この場合、お手数をおかけしますが、お電話もしくはメール（宛先；homoeopathytokyoshinjuku★gmail.com；★を@に変更ください)でのご連絡をお願いいたします。

お名前

お子様お申込みの場合、保護者氏名

メールアドレス

年齢

性別

男性

女性

電話番号

住所

申込サービスを選択下さい

健康相談ベーシックコース※６回一括払い

健康相談親子コース※６回一括払い

健康相談１回ごとの支払い

簡易メール相談

波動調整セラピー３ヶ月コース※１２回一括払い

健康相談体験（新宿 or Zoom or Skype）

その他（ご連絡事項欄にご記入ください）

予約希望施設

東京新宿都庁前

千葉船橋駅前(9:45〜19:00の中からご予約ください）

テレビ電話（Zoom or Skype）

電話

出張

メール

以下の予約希望日欄については、右側のアイコンをクリックし、カレンダーから年月日を選択ください（月は上部左右の矢印で変更可）

第1希望　予約希望日

＿＿＿＿_予約希望時間

9：45～

11：30～

13：15～

15：00～

16：45～

18：30～

19：00～

19：30～

その他（ご連絡事項欄にご記入ください。）

第2希望　予約希望日

＿＿＿＿_予約希望時間

9：45～

11：30～

13：15～

15：00～

16：45～

18：30～

19：00～

19：30～

その他（ご連絡事項欄にご記入ください。）

第3希望　予約希望日

＿＿＿＿_予約希望時間

9：45～

11：30～

13：15～

15：00～

16：45～

18：30～

19：00～

19：30～

その他（ご連絡事項欄にご記入ください。）

ご連絡事項

なお、ご予約希望日時はお客様のご都合にあわせてお気軽にご記入ください。予約済みの枠と重なっている場合でも調整できる場合があります。

■■■重要■■■　①フォーム入力・送信だけでは、予約受付は完了しません。折り返し送らせて頂く「予約受付完了」メールをもって予約成立となります。②予約フォーム送信後、１０時間以内に連絡がない場合は、メールアドレスや電話番号の入力ミス等により当センターからお客様にご連絡ができない場合があります。また、システム上の不具合で、ごく稀にフォームが正常送信されない事例が報告されております。この場合、お手数をおかけしますが、お電話もしくはメール（宛先；homoeopathytokyoshinjuku★gmail.com；★を@に変更ください)でのご連絡をお願いいたします。

プライバシーポリシーが適用されます

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